CAVS 2025｜符伟国：急性主动脉夹层合并灌注不良综合征诊断和治疗专家共识解读

2025年6月14日，中国医师协会血管外科医师分会第七届学术年会（CAVS 2025）期间，来自复旦大学附属中山医院的 符伟国教授对即将推出的最新版

2025年6月14日，中国医师协会血管外科医师分会第七届学术年会（CAVS 2025）期间，来自复旦大学附属中山医院的 符伟国教授对即将推出的最新版急性主动脉夹层合并灌注不良综合征诊断和治疗专家共识的主要内容进行了细致的解读。

Clinic門诊腔内血管

前 言

一、背景

（一）疾病严重性

1. 急性主动脉夹层（AAD）的特征性病理改变：血液经内膜破口进入中膜，形成真假腔。

2. 灌注不良综合征（MPS）见于1/3的AAD患者，显著影响预后（死亡率增加2-3倍）。

（二）国内外诊疗困境

1. 目前缺乏大规模随机对照研究；

2. 国外指南仅在部分章节提及AD合并MPS诊疗；

3. 2017年《主动脉夹层诊断与治疗规范专家共识》及2022年《Stanford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识》未系统阐述MPS；

4. 对AD合并MPS的诊疗也基本沿用上述指南或共识，国内尚无系统的诊疗共识。

因此，本共识依托中国医师协会血管外科医师分会胸主动脉学组；基于中国专家临床经验，参考国内外相关协会组织发布的指南和共识，并结合我国国情；对AAD合并MPS的诊疗原则进行推荐，为医疗决策提供指导与参考。

二、AAD合并MPS定义、病理生理、分型

（一）定义

1. AAD急性期定义为：AD发病时间在2周以内。

（二）病理生理

（1）动态型阻塞：术后大多可自发缓解；

（2）静态型阻塞：真腔供血；假腔供血；真假两腔供血；

（3）混合型阻塞：单纯修复原发破口常难以缓解。

（三）分型

1. 传统解剖分型

TBAD诊疗共识2022版分型

2. 灌注不良专项分型

3. 分型演进趋势

从解剖分型（Stanford/Debakey/SVS&STS分区）、功能分型（Penn/Nagamine/TEM），到未来向影像组学预测或AI动态分型的方向发展。

三、流行病学

专家共识形成方法

四、本共识形成流程

（一）意见起草

检索已发表高质量循证结果。随后，主笔成员进行归纳、起草。同时，参考既往国内、外指南以及相关专家共识。

（二）审阅修改

通讯作者进行首次审阅，根据临床经验和我国的实际情况修改，评估证据级别。

（三）问卷调查

针对编委专家，制作分发问卷。随后，回收问卷进行分析、统计。确认共识以及推荐强度等级，回收率>90%。

（四）成文发表

通讯作者进行二次审阅，撰写整理成文，绘制配套插图，投稿返修发表。

·总之，本共识广纳国际临床循证研究结果，参考国内、外学会发表的指南和共识。同时，纳入GRADE分级系统和德尔菲问卷法。核心目标是制定首次针对AAD合并MPS的系统性指导，结合国情与临床实践，提供原则性依据，兼顾个体化。

证据分级标准

推荐强度分级

专家共识形成方法

五、诊断

缺血类型诊断（适用于已确证AD后）

陈述1：心肌MPS的诊断标准为心肌酶谱及标志物升高，并伴随心电图异常改变。（证据等级：A，推荐强度：强）

陈述2：脑MPS的诊断标准为意识异常改变，颈动脉彩超或CTA提示血供减少。（证据等级：A，推荐强度：强）

陈述3：脊髓MPS的诊断标准为双侧下肢感觉和运动功能减退，常伴随二便失禁或排便排尿困难。（证据等级：A，推荐强度：强）

陈述4：肠道MPS的诊断标准为持续腹痛、腹胀，粪便性状改变及高乳酸血症，腹痛阴性不能排除肠缺血，需结合影像学和实验室指标。（证据等级：A，推荐强度：强）

陈述5：肾脏MPS的诊断标准为肾功能减退，伴随尿量减少，且影像学检查提示肾动脉受累。（证据等级：B，推荐强度：强）

陈述6：肢体MPS的诊断标准为肢体动脉搏动减弱或消失，伴随皮肤苍白及感觉或/和运动能力减退。（证据等级：A，推荐强度：强）

六、治疗

（一）基本治疗

1. 镇静镇痛

根据疼痛程度及体重，可选用阿片类药物。一般哌替啶100 mg或吗啡5~10 mg静脉注射。镇痛可以降低交感神经兴奋导致的心率和血压上升。

2. 控制血压

根据基线合理降压，保证能够维持最低的有效终末器官灌注，尿量应保持在>30mL/h。收缩压：100~130 mmHg、平均动脉压：60~70 mmHg。

3. 降低左心收缩力与收缩速率

心率控制：60~80次/min。在心率未得以控制前，避免单纯使用血管扩张剂。

（二）近端主动脉核心修复

陈述7：TAAD的近端主动脉核心修复仍以开放手术为主，根据夹层累及范围选择合适术式。（证据等级：A，推荐强度：强）

陈述8：TBAD合并MPS优先选择TEVAR修复原发破口，若分支缺血仍不能缓解，尤其对于混合型或静态型阻塞，应做好额外分支动脉重建准备。（证据等级：B，推荐强度：强）

（三）缺血靶器官处理指征和时机

陈述9：若TAAD患者循环不稳定，优先进行急诊近端主动脉核心修复；若循环相对稳定且存在重度缺血，尤其是内脏区缺血，优先考虑进行靶血管血运重建。（证据等级：B，推荐强度：强）

循环不稳定的常见情况包括：①先兆破裂，伴随血压过低；②心包填塞；③重度主动脉瓣反流。

（四）不同MPS的治疗

1. 心肌缺血

陈述10：针对TAAD合并心肌缺血，若患者循环不稳定，建议优先进行核心修复：若缺血程度为轻中度，则优先进行核心修复；若为严重缺血，且条件允许时，可优先考虑冠脉开通恢复灌注。（证据等级C，推荐强度：弱）

缺血程度判断：

①严重：病变累及左冠状动脉并伴有心肌缺血，或累及右冠状动脉并伴有心功能下降；

②轻中度：影像学提示冠脉开口受累，心肌缺血指标（如肌钙蛋白等）稍有增高。

2. 脑缺血

陈述11：针对TAAD合并脑缺血的患者，若为轻中度缺血，应尽快进行急诊开放手术，以防止病情恶化；若为严重缺血，且无出血性卒中的情况下，应尽早重建颈动脉或采用其他灌注技术恢复脑供血，并尽快进行核心修复。（证据等级C，推荐强度：弱）

缺血程度判断：

①严重：患者处于昏迷状态，提示大脑血流灌注严重不足；

②轻中度：存在意识障碍或出现躯体感觉和运动功能障碍，但未达到深度昏迷状态。

3. 脊髓缺血

陈述 12：针对AD合并脊髓MPS的患者，应采用多种手段增加脊髓血供。脑脊液引流是治疗脊髓MPS的有效措施。（证据等级C，推荐强度：强）

4. 肠缺血

陈述13：建议建立心外科、血管外科、普外科、麻醉科、重症医学科等多学科诊疗团队，对主动脉夹层及肠缺血情况进行综合评估后作出治疗决策。（证据等级C，推荐强度：强）

陈述14：针对TAAD合并肠MPS，若循环稳定，优先进行腔内肠道血运重建，并在肠道功能好转后，尽快进行核心修复。（证据等级B，推荐强度：弱）

陈述15：针对TBAD合并肠MPS，优先进行TEVAR，可联合SMA支架植入或腔内开窗术。（证据等级A，推荐强度：强） 陈述16：腹腔镜探查术可辅助AD合并肠MPS的治疗决策。（证据等级C，推荐强度：弱）

5. 肾缺血

陈述17：TAAD合并轻中度肾缺血时，优先行近端主动脉的核心修复；严重缺血则行优先重建肾动脉策略。（证据等级C，推荐强度：弱）

陈述18：TBAD合并肾缺血时，优先TEVAR修复原发破口，条件允许时可联合PETTICOAT技术；若存在静态或混合阻塞，需联合分支支架植入术。（证据等级B，推荐强度：强）

缺血程度判断：

①严重：AD累及双侧肾动脉，出现少尿或无尿，肌酐明显升高；

②轻中度：AD仅累及单侧肾动脉，伴有轻度肌酐升高，尿量减少。

6. 肢体缺血

陈述19：对于AD合并肢体轻度缺血的患者，优先进行主动脉近端破口修复；若缺血症状持续，需进一步重建受累肢体的动脉血供。（证据等级B，推荐强度：强）

缺血程度判断：

①严重：远端肢体发黑、坏死，出现水泡，伴感觉及运动功能障碍；

②中度：远端肢体散在紫斑，疼痛，运动能力减弱；

③轻度：远端肢体苍白，发凉，动脉搏动减弱。

七、术后监测

关键监测指标和警戒阈值

循环监测：平均动脉压（MAP）＜90mmHg（脊髓高风险者需≥100mmHg）；中心静脉压（CVP）＞12cmH2O。

器官灌注：乳酸＞4mmol/L或6h清除率＜10%；尿量＜0.5ml/kg/h持续2h；肠呜音消失+持续腹胀腹痛。

实验室检查：D-二聚体＞10mg/L新发升高；ALT/AST＞正常值3倍+胆红素↑。影像评估：CTA延迟期内脏动脉显影＜300秒。

术后监测流程

TEVAR术后判断监测指标是否好转，如果否，紧急DSA/CTA评估靶血管通畅性。靶血管不通，立即行旁路术/开窗术；如果通畅，排除微循环障碍。

术后监测及应对

影像学节点：术后24-48小时CTA，评估以下2项：靶血管通畅性（真腔压缩率）；内脏动脉延迟期显影（300秒扫描）。

如果近端修复后症状缓解，判断标准为乳酸↓>50%/6h+尿量>30ml/h，则继续监测。如果症状无改善，判断标准为乳酸>4mmol/L持续2h或Scr↑>50%，应立即DSA评估。靶血管重建术后，血流恢复但近端仍存假腔压迫，则应72小时内进行二期修复。

八、并发症

脊髓缺血的判断标准为术后6-12 h新发截瘫，应立即处理（<1 h），处理方案为CSF引流+MAP≥100 mmHg+甲强龙冲击。

肠坏死的判断标准为乳酸>5mmo/L+腹膜刺激征，应紧急手术（<2 h），处理方案为肠切除+肠系膜血管重建。

支架相关缺血的判断标准为分支支架移位+末端缺血，紧急程度按缺血程度分级，处理方案为二次支架/旁路术。

九、随访

CTA+延迟期：术后3/6/12月+每年随访，监测真腔重塑、分支通畅性。如果发现支架扩展不良，则进行再干预。

神经系统功能：术后3/6月随访，进行运动/感觉功能评估。如果有新发异常，进一步MRI+神经内科会诊。

心功能：术后3/6/12月+每年随访，评估心电图和心超。如果发现异常，心内科会诊。

肾功能：术后3/6月随访，监测Scr+肾动态显像。如果发现GFR<30，肾内科会诊。

肠道功能：术后3/6月随访，监测D-木糖试验+营养指标。如果发现吸收障碍，进一步肠系膜CTA。

全身评估：年度随访，行PET-CT（炎症活动）。如果发现SUVmax>3.5，进行免疫调节。

总 结

对于TBAD合并MPS的患者，首先考虑是否适合TEVAR治疗。如果可以，混合型或静态型需要接受分支动脉重建，可采用旁路术或开窗术。对于TAAD合并MPS患者，保证循环稳定是第一要素。如果有先兆破裂或心包填塞，立即进行近端主动脉核心修复。术后如果仍有持续缺血，即合并心肌、脑、肠、双肾或下肢等脏器功能缺血，需根据不同部位进行综合判断，恢复器官血运。

AD合并MPS整体治疗简化流程图返回搜狐，查看更多